-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
                                          (adresa žiadateľa)                                                                 
                                          
Obec Jasenie
špeciálny stavebný úrad
Jasenie 497
976 75 Jasenie

Vec:  Žiadosť o povolenie zvláštneho užívania miestnej komunikácie

     V zmysle § 8 zákona číslo 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách ( cestný zákon) v znení neskorších predpisov a § 11 vyhlášky 35/1984 Zb., ktorou sa vykonáva zákon o po- zemných komunikáciách (cestný zákon) žiadame o vydanie povolenia na zvláštne 

užívanie miestnej komunikácie ........................................ 	pred domom č. .......... 
								parcela č. ...................	
v obci .......................................................................

Zvláštnym užívaním bude kríženie MK pretláčaním*- prekopaním* vozovky za účelom uloženia vodovodu**, plynovodu**, telekomunikačného kábla**, elektrického kábla**, kanalizácie**. 

Práce budú vykonané v čase od ..................................... do .................................................. 	 
Zo strany žiadateľa je za vykonanie prác zodpovedný: 
(uviesť meno, priezvisko, funkciu a telefónne číslo na pracovisko) 

Stavebné práce pri krížení miestnej komunikácie bude vykonávať: 
( uviesť presný názov dodávateľa, meno a priezvisko zodpovedného pracovníka)

Odôvodnenie žiadosti: 

*Súhlasím so spracovaním uvedených osobných údajov v zmysle zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov na účel spracovania tejto žiadosti v rozsahu poskytnutých údajov.

                                                   ...........................................................
                                                              pečiatka - podpis 
V...............................dňa...........................

Prílohy:
Kópiu katastrálnej mapy so zakreslením miesta rozkopávky
Iné rozhodnutia a súhlasy ak sú potrebné – vyjadrenia k existencii inžinier. sietí
Vyjadrenie OR PZ SR – Okresný dopravný inšpektorát Brezno
Jednoduchý projekt konečnej úpravy MK (verejného priestranstva) 2x
Doklad o zaplatení správ. poplatku

*  uviesť skutočný spôsob kríženia 
** uviesť' druh inžinierskej siete 
   - v prípade rozkopávky - návrh riešenia dopravy a písomný záväzok (vyhl.č. 35/1984 Zb.) 

Ako dotknutá osoba podľa zák. č. 18/2018 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov týmto dávam obci Jasenie súhlas k spracovaniu osobných údajov za účelom spracovania žiadosti.