Meno, priezvisko:		
Obchodné meno:		
IČO:		DIČ:		IČ DPH:		
Adresa a PSČ:		
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

							Obec Jasenie  										Špeciálny stavebný úrad								            Jasenie 497
							976 75  Jasenie

							V …......................... dňa............................

Žiadosť o povolenie zriadenia vjazdu
z  miestnej komunikácie na susedné nehnuteľnosti

1.	Ulica, číslo, objekt, pred ktorým sa žiada povolenie zriadenia vjazdu:
	.............................................................................................................................................
2.	Parcelné čísla nehnuteľností (miestnej komunikácie) a katastrálne územie:
	.............................................................................................................................................
3.	Dôvod žiadosti o povolenie zriadenia vjazdu:
	.............................................................................................................................................
	.............................................................................................................................................
	.............................................................................................................................................
	.............................................................................................................................................
4.	Zodpovedný pracovník (meno a priezvisko, adresa, tel. číslo):
	.............................................................................................................................................
	.............................................................................................................................................
5.	Predpokladaná intenzita dopravy na vjazde a druh vozidiel (osobné, nákladné ľahké, alebo ťažké):
	.............................................................................................................................................

									...............................................
										podpis, pečiatka

Ako dotknutá osoba podľa §7 ods. 1 a ods. 2 zák. č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov týmto dávam mestu Brezno súhlas k spracovaniu osobných údajov za účelom spracovania žiadosti.

Prílohy:
•	situácia širších vzťahov
•	aktuálny výpis z katastra nehnuteľnosti, list vlastníctva (priľahlej nehnuteľnosti, napájaného objektu)
•	pôdorysná situácia v mierke 1 : 200 so zakreslením navrhovaného vjazdu
•	vzorové priečne rezy v mierke 1 : 50  navrhovaným vjazdom
•	ďalšie doklady podľa potreby cestného správneho orgánu
•	stanovisko OR PZ ODI Brezno – Mostárenská 13